Szpital nie może odsyłać pacjentów, bo często może grozić to odpowiedzialnością karną, a prawie zawsze ograniczałoby prawo ubezpieczonego do wyboru świadczeniodawcy. Kasy chorych natomiast wyznaczają im limity.

W pierwszym roku obowiązywania zreformowanego systemu opieki zdrowotnej kasy chorych odmawiały zapłaty za świadczenia wykonane ponad przydzielony limit. W szczególnie trudnej sytuacji znalazły się szpitale, które świadczyły dużo ponadlimitowych usług. Powstała zatem kwestia zapłaty za te świadczenia.

Jest jedna i dyktuje warunki

Kasa chorych działa na podstawie ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. nr 28, poz. 153 z późn. zm.; dalej: ustawa). Jest ona, zgodnie z art. 4 ust. 1, instytucją ubezpieczenia zdrowotnego. W zamian za wnoszone składki zapewnia ubezpieczonym świadczenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w razie choroby, urazu, ciąży, porodu i połogu oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia (art. 3 ustawy). Do zadań kasy chorych należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego (art. 72 ustawy).

Co do zasady na terenie jednego województwa działa tylko jedna kasa chorych i tym samym jest ona w praktyce jedynym podmiotem, który może zamawiać świadczenia w zespołach opieki zdrowotnej danego regionu. Wyjątkiem są kasy branżowe, które mają jednak zawężony teren działania. W praktyce oznacza to, że kasa chorych jest monopolistą na skalę województwa. W konsekwencji świadczeniodawcy mogą albo zawrzeć umowę z regionalną kasą chorych, i to na jej warunkach, albo zaprzestać działalności. Niezawarcie takiej umowy jest równoznaczne z likwidacją całej placówki leczniczej.

Pacjent wybiera sam

Ubezpieczony może swobodnie decydować o sposobie korzystania ze świadczeń. Przede wszystkim sam wybiera lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub rodzinnego, spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z jego kasą chorych. Ma prawo wyboru lekarza specjalisty, a także szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego, które zawarły umowę z kasą chorych (art. 31c ustawy). Ponadto ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie odpowiedniego skierowania. W ramach hospitalizacji otrzymuje bezpłatnie leki i materiały medyczne (art. 36 ustawy). Kasa chorych jest zobowiązana do pokrycia wydatków poniesionych w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu i zatrucia lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z żadną kasą chorych - do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń w danej kasie chorych, jeśli ubezpieczony wykaże, że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u świadczeniodawcy związanego umową z kasą (art. 60 ust. 1 pkt 6 ustawy).

Lecznica musi pomóc

Do grona świadczeniodawców, za których pośrednictwem kasa chorych wykonuje swoje obowiązki, należą zoz prowadzące szpitale (ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej - Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.; dalej: ustawa o zoz).

Szpital udziela pomocy na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne (art. 31c ust. 1 ustawy). Świadczenia szpitali są udzielane bez skierowania w razie wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej hospitalizacji (art. 58 ust. 3 ustawy). Ponadto szpital nie może odmówić świadczenia, jeżeli zgłaszający się potrzebuje natychmiastowej pomocy ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 7 ustawy o zoz).

Lekarz nie może odmówić

Szpital wykonuje świadczenia za pośrednictwem lekarzy, pielęgniarek i położnych. Zasady wykonywania zawodu lekarza reguluje ustawa z 5 grudnia 1997 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. nr 28, poz. 152). Zgodnie z jej art. 30 lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej zawsze, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki. Jeżeli lekarz wykonuje zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, tylko gdy zaistnieją ku temu poważne powody, po uzyskaniu zgody przełożonego. Zgodnie z uchwałą nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy ustanawiającą kodeks etyki lekarskiej (dalej: k. e. l.), podjętą na podstawie art. 33 pkt 1 w zw. z art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 ze zm.) lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach, i to pod warunkiem, że nie są to przypadki nie cierpiące zwłoki (art. 7 k. e. l.).

Pielęgniarka i położna mają również obowiązek udzielić pomocy, zgodnie z art. 19 ustawy z 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. nr 91, poz. 410 ze zm.), w każdym przypadku niebezpieczeństwa utraty życia, poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi.

Nieudzielenie pomocy człowiekowi, któremu grozi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia stanowi przestępstwo z art. 162 kodeksu karnego i zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 3.

Za dużo chorych

Szpital prowadzony przez zoz zaliczany był na mocy rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 22 grudnia 1998 r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych (Dz. U. nr 164, poz. 1193) do krajowej sieci szpitali z odpowiednim stopniem referencji.

Kasa chorych zawarła z nim umowę na udzielanie stacjonarnych świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zawarcie umowy najczęściej oznacza przyjęcie przez świadczeniodawcę jednostronnie narzuconych przez kasę chorych warunków.

Szpital zobowiązany był do udzielania świadczeń zgodnie z obowiązującymi normami prawnymi, wskazaniami aktualnej wiedzy i praktyki medycznej, zasadami etyki zawodowej oraz należytą starannością. Jednocześnie kasa chorych narzucała w umowie dla każdego oddziału szpitala kwotowy limit świadczeń na cały rok, a także na poszczególne miesiące.

Do czynnego, normalnie funkcjonującego szpitala, który miał podpisany kontrakt z kasą chorych, co miesiąc zwracali się o pomoc chorzy w liczbie przekraczającej przyznane limity. Jest przy tym oczywiste, że szpital, bez narażenia się na odpowiedzialność cywilną, a nawet karną, nie mógł odmówić przyjęcia ponadlimitowych pacjentów. Można przyjąć, że gdyby nie narzucono limitów miesięcznych, mógłby pod koniec roku publicznie poinformować ubezpieczonych o ich wyczerpaniu i o konieczności korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w innych placówkach. Mógłby jednocześnie wykorzystać ten okres na urlopy dla swoich pracowników i remonty pomieszczeń. Wprowadzenie ograniczeń miesięcznych spowodowało, że limity wyczerpywały się w stosunku do każdego oddziału osobno. W konsekwencji nie dało się w żaden sposób zaplanować działalności szpitala.

Wskazać przy tym należy, iż w doktrynie prezentowany jest pogląd o całkowitej niedopuszczalności ustanawiania przez kasy chorych limitów. Profesor Mirosław Nesterowicz stwierdza, że "ustalane przez kasę chorych limity na niektóre świadczenia zdrowotne, a zwłaszcza badania diagnostyczne, naruszają prawo. Takie ograniczenie nie wynika z ustawy. Ubezpieczony ma prawo do tzw. standardowych świadczeń medycznych określonych w ustawie, które ma obowiązek sfinansować kasa chorych. Żadne limity nie mogą go dotyczyć, stwarzałyby bowiem nierówność wobec prawa osób jednakowo ubezpieczonych. Stanowi dyskryminację pacjenta odmowa udzielenia mu świadczeń zdrowotnych, Çbo się nie zmieścił w limicieČ finansowym czy osobowym. Ograniczenia mogą jedynie istnieć w przypadku wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa lub kasy chorych" (Mirosław Nesterowicz, Prawo medyczne, Warszawa 1999).

Szpital powinien, kasa powinna

Kasa chorych zawarła ze szpitalem jako świadczeniodawcą umowę. To z kolei, zgodnie z art. 31c ust. 2 w zw. z art. 60 ust. 1 pkt 3 ustawy, uprawniało ubezpieczonych jako członków kasy do wybrania tego szpitala jako podmiotu udzielającego im świadczeń zdrowotnych. W tym miejscu ponownie należy podkreślić, że zawarcie umowy było jedynym warunkiem, jaki musiał spełnić szpital, aby ubezpieczony mógł w pełni korzystać ze świadczeń przez niego oferowanych. Zgodnie z ustawą żaden limit nie mógł ograniczyć prawa ubezpieczonego. Szpital w świetle powołanych przepisów miał obowiązek udzielenia pomocy ubezpieczonym, której koszt powinna, zgodnie z ustawą, pokryć ta kasa.

W konkretnym stanie faktycznym kasa chorych, powołując się na zakreślone przez umowę ograniczenia, nie pokryła znacznej części kosztów takich świadczeń i w konsekwencji obciążyła nimi szpital. Szpital przy tym nie mógł co do zasady odsyłać pacjentów do innej placówki. Byłoby to z jednej strony niezgodne z ustawą, ograniczałoby bowiem swobodę pacjenta wyboru świadczeniodawcy, a z drugiej - często absurdalne, czy wręcz przestępcze, z punktu widzenia medycyny i k. k. Trudno bowiem sobie wyobrazić, że można odesłać chorego z zawałem serca do najbliższego szpitala z wolnym limitem. Nie wiadomo też, w jaki sposób pacjent miałby ustalić, który ze szpitali mógłby go akurat przyjąć.

Sposób na oszczędności

Gdyby szpital faktycznie odesłał ubezpieczonego do szpitala posiadającego wolny limit, to kasa chorych zapłaciłaby temu drugiemu za wykonane świadczenie. Świadczeniodawca bowiem otrzymuje wynagrodzenie tylko za świadczenia wykonane, a nie za wszystkie objęte limitem. Tak więc wykonanie mniej niż przewidziano usług oznacza odpowiednio mniejsze wynagrodzenie. Natomiast jeśliby szpital nie odesłał chorego do świadczeniodawcy z wolnym limitem, tylko udzielił mu pomocy, kasa chorych nie zapłaciłaby ani jemu, bo przekroczył limit, ani temu innemu - bo nie wykonał usługi. Tym samym zaoszczędziłaby kwotę, jaką powinna na mocy ustawy zapłacić za świadczenia zdrowotne. Nie budzi wątpliwości, że wykorzystując pozycję monopolisty, a także wynikające z niej narzucone, niekorzystne postanowienia umowy, kasa chorych wzbogaciłaby się bezpodstawnie kosztem świadczeniodawcy i tym samym na zasadzie art. 405 kodeksu cywilnego powinna tę korzyść majątkową zwrócić. Nie ma przy tym znaczenia, czy wykonane świadczenie związane było z zagrożeniem życia ubezpieczonego, czy też nie. Wystarczy, aby pacjent rzeczywiście wymagał hospitalizacji.

Działał pod przymusem

Rozpatrując zagadnienie, nie można pominąć również argumentów kasy chorych. Bezsporne jest, że zgodnie z art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy w umowie łączącej kasę chorych ze świadczeniodawcą powinna być podana maksymalna kwota zobowiązania kasy wobec niego. Tym samym kasa chorych zobowiązana była do zawarcia w umowie tzw. rocznego limitu świadczeń przez określenie maksymalnej ich kwoty. Nie ma natomiast1 ustawowych przesłanek dla określania limitów miesięcznych, czy też rozdzielania kwot na poszczególne oddziały szpitalne. Sam jednak fakt, że kasa chorych miała obowiązek określić w umowie limit roczny, nie wyłącza jeszcze jej odpowiedzialności z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia.

W doktrynie przyjmuje się, iż umowa łącząca kasę chorych ze świadczeniodawcą należy do grupy umów o świadczenie na rzecz osoby trzeciej. Gdyby przyjąć, iż rzeczywiście jest to tego rodzaju umowa, nietrudno o wniosek, iż świadczenie ponadlimitowe było świadczeniem nienależnym, o którym mowa w art. 410 k. c. W takim wypadku, na mocy art. 411 pkt 1 k. c., szpital nie będzie mógł żądać zwrotu wartości takiego świadczenia, ilekroć okaże się, że świadcząc usługę, czynił to ze świadomością, iż przekracza umówiony limit. Szpital będzie mógł jednak żądać zapłaty, gdy wykaże, że usługę wykonał w celu uniknięcia przymusu. Jak dość łatwo wywnioskować z przedstawionego stanu faktycznego, szpital często mógł znajdować się w sytuacji, w której odmowa udzielenia pomocy oznaczała ryzyko odpowiedzialności karnej (oczywiście mowa o odpowiedzialności pracowników) czy też cywilnej. Wydaje się zatem, iż spełnione zostały przesłanki określone w powołanym przepisie, dające podstawę do żądania od kasy zapłaty.